امروز

طب شفا

نکات درمان پرفشاری خون

اگرچه هنوز در مورد بهترین شیوه درمان پرفشاری خون نکات ناشناخته بسیاری وجود دارد، پژوهش‌های جدید توانسته تا پاسخ برخی پرسش‌های مهم را در این زمینه آشکار کند.

آیا باید بیماران مبتلا به پرفشاری خفیف خون را درمان کنیم؟

یک مقاله مروری که توسط موسسه کاکران منتشر شده، به بررسی نتایج 4 کارآزمایی بالینی پرداخته که درمجموع، شامل 9هزار بیمار مبتلا به بیماری پرفشاری خفیف خون بوده که فاقد هرگونه سابقه بیماری قلبیعروقی بوده‌اند. گروهی از این بیماران به مدت 4 تا 5 سال تحت درمان دارویی ضدفشار خون قرار گرفته و گروهی دیگر تنها دارونما دریافت کرده بودند. پژوهشگران با مقایسه بروز بیماری‌های عروق کرونر، سکته‌های مغزی و کلا حوادث قلبی و عروقی و مرگ بین این دو گروه، تفاوت معنی‌داری نیافتند. از سوی دیگر حدود 9 درصد بیماران تحت درمان دارویی نیز درمان را به دلیل بروز عوارض جانبی دارویی قطع کرده بودند. خلاصه کلام اینکه، درمان فشار خون خفیف، تاثیر ناچیزی در پیشگیری از بروز بیماری‌های قلبی- عروقی در کوتاه‌مدت دارد. در صورت تصمیم به آغاز درمان دارویی، باید کم‌عارضه‌ترین دارو را در میان داروهای خط اول درمان انتخاب کرد.

آیا پتاسیم جایگزین مناسبی خواهد بود؟

اخیرا یک مقاله مرور سیستمیک و متاآنالیزی که 22 کارآزمایی بالینی کنترل شده و 11 مطالعه کوهورت را در بر می‌گرفت، به بررسی تاثیر پتاسیم دریافتی بر فشار خون افراد، کارکرد کلیوی، غلظت چربی‌های خون و کاتکولامین‌ها، بیماری‌های قلبی عروقی، سکته مغزی، بیماری‌های عروق کرونر و میزان مرگ و میر کلی پرداختند. افزایش پتاسیم دریافتی در بزرگسالان سبب کاهش فشار خون شده و تاثیر نامطلوبی بر میزان غلظت چربی‌های خون و کاتکولامین‌ها یا فعالیت کلیوی آنان نمی‌گذاشت. بیشترین میزان دریافت پتاسیم (بیشتر از 4700 میلی‌گرم در روز) با بیشترین میزان کاهش در فشار خون همراه بود، اگرچه یک فرد آمریکایی به‌طور متوسط تنها 2640 میلی‌گرم در روز پتاسیم مصرف می‌کند. انجیر، خرما، میگو، گردو، آووکادو، جوانه گندم، سبوس غلات، ملاس، جلبک دریایی و لوبیا از منابع ارزشمند پتاسیم به شمار می‌آیند. میزان پتاسیم موجود در تنها یک چهارم قاشق چایخوری از جایگزین‌های نمک حاوی این ماده، بیشتر از مقادیری است که در منابع غذایی مشهور مانند موز، پرتقال، سیب زمینی یا اسفناج یافت می‌شود.

آیا محدود کردن سدیم چاره‌ساز است؟

یک مطالعه متاآنالیز که به بررسی 34 کارآزمایی بالینی مربوط به بررسی تاثیر محدودیت نمک بر کاهش فشار خون پرداخته، مشخص کرده که این نوع محدودیت به طور میانگین سبب کاهش فشار خون سیستولیک به اندازه 39/5 و کاهش فشار دیاستولیک به اندازه 82/2 میلی‌متر جیوه می‌شود. از نقطه‌نظر جمعیتی، این میزان کاهش صرف‌نظر از جنسیت و قومیت، چه در افراد دچار پرفشاری خون و چه در افراد دارای فشار خون طبیعی مهم تلقی می‌شود. پژوهشگران با مشاهده ارتباط محکم بین کاهش میزان سدیم موجود در ادرار 24 ساعته و افت فشار خون، چنین نتیجه گرفتند که محدودیت بیشتر سدیم دریافتی سبب کاهش بیشتر میزان فشار خون افراد خواهد شد. البته افزایش فیزیولوژیک ناچیزی در میزان فعالیت رنین و مقدار آلدوسترون و نورآدرنالین نیز مشاهده شد. رنین میزان آنژیوتانسین را در خون بالا می‌برد که به نوبه خود می‌تواند سبب افزایش فشار خون شود. آلدوسترون نیز باعث افزایش احتباس سدیم و دفع پتاسیم شده و فشار خون را بالا می‌برد.

دریافت سدیم را تا چه حد باید محدود کرد؟

دستورالعمل تغذیه سال 2010 برای جمعیت آمریکایی، کاهش دریافت سدیم را به کمتر از 2300 میلی‌گرم برای افراد عادی و محدود کردن دریافت این ماده به کمتر از 1500 میلی‌گرم در افراد پرخطر مانند سیاهپوستان، بزرگسالان بالای 51 سال و بیماران مبتلا به فشار خون، دیابت یا بیماری‌های مزمن کلیه توصیه می‌کنند. اگرچه در گزارش سال 2013 انستیتوی طب ملی چنین آمده بود که شواهد جدید این مقدار کاهش سدیم را برای برخی از جمعیت‌های خاص تایید نمی‌کند. به هرحال، چنین به نظر می‌رسد که کاهش استفاده از نمکدان نمی‌تواند عواقب کوتاه یا درازمدت بیماران را بهبود بخشد، در عوض بهتر است بیماران را تشوق کنیم تا میزان دریافت غذاهای آماده خود را (مانند غذاهای کنسرو شده یا غذاهای آماده‌ای که از مغازه‌ها یا رستوران‌ها خریداری می‌شوند) که حاوی مقادیر بالایی از سدیم نهفته است، محدود کنند.

 

اگر تصمیم به شروع درمان دارویی گرفتیم، کلرتالیدون را تجویز کنیم یا هیدروکلروتیازید؟

برای یافتن پاسخ صحیح این پرسش، یک مطالعه کوهورت مشاهده‌ای که حدود سی هزار شرکت کننده 65 سال به بالا را تحت‌نظر قرار می‌داد، در کانادا به انجام رسید. این شرکت کنندگان نباید در یک سال گذشته به علت حوادث قلبیعروقی مهم در بیمارستان بستری شده بودند و درمان پایین آورنده فشار خون باید به تازگی با یکی از این دو دارو برایشان شروع شده بود. پژوهشگران مشاهده کردند که خطر مرگ و میر و عوارض نامطلوب قلبیعروقی هر دو دارو در شرکت کنندگان یکسان است و مصرف کلرتالیدون در مقایسه با هیدروکلروتیازید در سالمندان با خطر مرگ و میر و بروز حوادث قلبی عروقی کمتری همراه نیست. اگرچه احتمال بستری شدن در بیمارستان به دلیل افت پتاسیم (نسبت خطر 3.06) یا سدیم خون (نسبت خطر 1.68) در گروه دریافت کننده کلرتالیدون بیشتر از گروه هیدروکلروتیازید بود. البته خوشبختانه طبق دستورالعمل‌های موجود، تیازیدها تنها داروهای خط اول درمان نیستند. دستورالعمل هشتم کمیته مشترک ملی آمریکا برای درمان فشار خون بزرگسالان بالاخره در سال 2013 میلادی در میان اختلاف‌نظرها و سردرگمی‌های بسیار منتشر شد. برخی توصیه‌های جدید این دستورالعمل شامل موارد زیر بودند:

در بیماران بالای 60 سال درمان را هنگامی شروع کنید که فشار خون سیستولیک بیشتر از 150 میلی‌متر جیوه و فشار خون دیاستولیک بیشتر از 90 میلی‌متر جیوه باشد. در بیماران 18 تا 60 ساله مرز شروع درمان و نیز هدف از آن باید فشار خون 90/140 میلی‌متر جیوه باشد. این محدوده هدف در مورد بیماران دیابتی یا افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیوی نیز صدق می‌کند. درمان اولیه می‌تواند با یک دیورتیک تیازیدی، یک مسدود کننده کانال کلسیمی (CCB)، یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE) یا یک مسدود کننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) آغاز شود. در بیماران 18 ساله و بزرگتر مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه، درمان اولیه یا درمان اضافه شونده صرف‌نظر از وضعیت ابتلا به دیابت یا نژاد فرد، باید شامل یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین یا مسدود کننده گیرنده آن باشد.

MedScape: (این مقاله از خلاصه سخنرانی‌های مطرح شده در آخرین گردهمایی پزشکان خانواده آمریکا برگرفته شده است.)

تاریخ نشر: ۱۱ آبان ۱۳۹۴

طب شفا

طب شفا

طب شفا

طب شفا

طب شفا

طب شفا